Molim Vas da pristupnicu ispunite potpuno!
Podaci su tajni i služit će rukovodstvu HDC zbog evidencije, pomaganja i povezivanja članstva kroz grupe za razgovor i preko podružnica.

Ime

Prezime

Datum rođenja

Država

Država rođenja

Ulica

Kućni broj

Grad/Mjesto

Poštanski broj

Broj telefona

Broj mobitela

E-mail

Zvanje - zanimanje

Biopsija

Ime liječnika - gastroenterologa

Bolnica liječenja